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张某某诉某县医疗保险中心不履行支付医疗保险待遇法定职责案

——参保居民享受住院医疗保险待遇的判断标准

  发布时间:2020-04-01 14:39:29


    关键词  

    行政   住院医疗    保险待遇  

    裁判要旨  

    参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用由住院统筹基金按比例支付。结合我国医疗现状,对于参保人员是否应当享受住院医疗待遇,不能仅以住院手续为唯一判断标准,应当结合参保人员的病情、医院的治疗情况等多种因素综合考量。

    相关法条

    《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)》第十六条:参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

    《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条:人民法院经过审理,查明被告不履行法定职责的,判决被告在一定期限内履行。

    案件索引

    一审:河南省滑县人民法院(2018)豫0526行初32号行政判决

    二审:河南省yabo电子竞技官网(2019)豫05行终36号行政判决

    基本案情

    村民张某某,属于某县城乡居民基本医疗保险参保人员。2017年8月2日,张某某在北京务工期间突发脑出血,被北京市红十字会急诊抢救中心送至北京市朝阳区双桥医院,当天转至北京天坛医院急诊留观诊治,直至2017年9月4日结束治疗,各项医疗费用共计62382.33元。在北京天坛医院留观治疗期间,张某某于2017年8月2日至8月16日住重症监护室,8月17日至9月4日住急诊留观室。2017年9月以来,张某某家属多次向某县医疗保险中心申请核定并支付张某某医疗费,均被拒绝。张某某诉至法院,认为其应当享受住院医疗待遇,要求判令某县医疗保险中心依法履行法定职责,核定并向张某某给付住院医疗费用。

    裁判结果

    河南省滑县人民法院于2018年11月16日作出(2018)豫0526行初32号行政判决,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定,判决某县医疗保险中心于判决生效后三十日内对张某某的申请予以受理并审核支付。某县医疗保险中心不服,向河南省yabo电子竞技官网提起上诉。河南省yabo电子竞技官网于2019年1月29日作出(2019)豫05行终36号行政判决,驳回上诉,维持原判。

    裁判理由

    法院生效裁判认为:根据《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》第十六条规定:“参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。”在实际的医保核算中,按照住院医疗进行报销需要参保人员的住院相关手续。本案中,张某某在北京天坛医院作为急诊留观对象接受治疗,并未相应住院手续,但是依北京天坛医院《内科病人急诊留观制度》看,“病情需要住院,但无床位且一时不能转出,病情允许留观察者”就属于急诊留观对象。综合张某某的病情及诊治情况看,张某某的病情明显属于需要住院治疗的情形,只是由于非其本人的客观原因无法办理住院手续。某县医疗保险中心仅以张某某没有办理住院手续为由拒绝按照住院待遇为其核算并支付医疗费用,貌似合规,实则有悖常理和实情,某县医疗保险中心应该受理张某某得申请并审核支付其医疗费用。因此,yabo电子竞技官网二审维持原一审判决。

    案例注释

    本案在审理过程中,争议焦点是参保居民享受住院医疗保险待遇的判断标准。参保居民是否符合城乡居民基本医疗保险住院医疗的报销条件,应充分理解医疗保险相关法律规定的立法本意,既要严格按照相应的政策、法律规定,也要结合本案当时的客观条件,具体问题具体分析。

    一、是否能够享受异地医疗待遇应当遵循充分保障当事人获取医疗保障权益的立法原意

    《中华人民共和国社会保险法》第一条明确规定了“维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会和谐稳定”的立法宗旨,其实质是医疗保险的公平性价值。城乡居民基本医疗保险作为我国社会医疗保险体系的重要组成部分,要求所有参保人员的保险质量和范围不应该取决于收入高低和支付能力的大小,而应该取决于其需求水平。为了保障参保人的合法权益,《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时,《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)》第四十八条规定,城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(简称“三个目录”)。即只要城乡居民基本医疗保险参保人员因病就医的费用符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准,相关医疗费用即应由城乡居民基本医疗保险经办机构从基本医疗保险基金中予以支付。

    结合本案,张某某作为城乡居民基本医疗保险参保人员,其因病就医的费用符合三个目录范围及支付标准,其相关医疗费用应由某县医疗保险中心从基本医疗保险基金中及时予以核算支付。这符合我们建立完善城乡基本医疗保险降低参保人的疾病风险,防止公民因病致贫,因贫不治现象发生的初衷和本意。

    二、医疗卫生资源配置失衡的现状决定了机械依据住院手续认定医疗报销待遇有失公允

    随着人员流动和迁移愈发频繁,异地就医的需求越来越大,参保人在参保统筹地区以外其他国内地区就医的情况大量出现。

    但是我国不同地区、不同人群之间,在保障范围、保障水平、保障质量、筹资水平、待遇调整等方面存在不平衡不充分。在这种优质医疗资源总量相对不足,且地区之间医疗资源分布差距巨大的情况下,部分医院出现住院床位紧张,“一床难求”的现象。对于需要立即住院治疗的危重病人,由于没有床位不能办理住院手续,有的医院采取急诊留观进行诊疗。留观,即留院观察,通常指病人在病情尚未稳定时医生采取的将病人留在医院进行观察的措施。严格来讲,留观不同于住院,正常情况下,留观时间一般不得超过72小时。

    具体到本案,根据北京天坛医院《内科病人急诊留观制度》规定,该院留观察对象主要有四类,分别是:一、病情需要住院,但无床位且一时不能转出,病情允许留观察者;二、不能立即确诊,离院后病情有可能突然变化者;三、某些病症如高热、哮喘、腹痛、高血压等经治疗病情尚未稳定者;四、其他特殊情况需要留观察者。留观时间一般为3天,最多7天,特殊情况例外。北京天坛医院对张某某采取留观,是因为其脑出血的突发性和后续治疗的需要,符合住院标准却又没有床位。这样手续上看似门诊,实则连续住院的医疗方式,对于参保人员的报销设置了障碍。因为按照规定,在门诊支付无法按照住院医疗进行报销。因此,某县医疗保险中心在负有履行社会保险支付的行政职责下,不顾及张某某脑出血的危险性和重症监护室治疗的必然性,仍然机械地要求住院手续完备才可进行支付核算,显然有悖常理。

    三、异地医保待遇的判断标准应当兼顾医疗保险的公平性、便捷性和可及性原则

    《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)》第六十三条及《安阳市基本医疗保险就医管理办法》第二十三条均规定:“参保人员经急诊抢救无效死亡的,其因急诊发生的门诊费用视同住院,按规定报销”,按照该规定,对于经抢救无效死亡的参保人员,因急诊发生的门诊费用尚可视为住院费用,那么对于经抢救没有死亡的参保人员,是否也应该给予同等的保障,从有利于维护张某某参加社会保险和享受保险待遇的角度思考,将抢救费用视同住院费进行相应报销呢?建设法治医保是建设法治中国的应有之义,法律的生命在于实施,法律的权威也在于实施。《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程(试行)》及《安阳市基本医疗保险就医管理办法》等作为规范性文件,应该贯彻增强医疗保障公平性、便捷性和可及性的要求,经抢救无效死亡的参保人员与经抢救生还的参保人员的权益应该受到同等的尊重和保障,本着有利于参保人员医疗就医和报销的出发点,践行为民宗旨和利益最大化原则。因而,在没有完备住院手续的情况下,住院医疗保险待遇的判断标准应该结合参保人员的病情、医院的治疗情况等多种因素综合考量。

    本案中,张某某突发脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,发病凶险,病情变化快,致死致残率高。张某某在北京天坛医院急诊室急诊留观33天,其中住在重症监护室15天,综合情况属于病情需要住院,但在北京医疗资源过渡紧张,一床难求的背景之下,无法办理住院手续而留观。因此,张某某实质是接受住院医疗,理应享受住院医疗保险待遇。

    第一审法院合议庭成员:吕万众  王德勋  刘金领

    第二审法院合议庭成员:程晓丽  崔永清  阎丽杰

责任编辑:王成 郭向兵    

文章出处:行政庭    



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